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氏名  (漢字)[必須]	姓 名 (例 車　太郎)
性別[必須]	男 女
生年月日[必須]	(例 19900101)
住所[必須]	郵便番号 (例 1230001) 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 不明 その他 住民票を参照の上ご記入下さい。(全角60文字) 市区町村 番地 建物名
電話番号(自宅)[必須]	-  - (例 0123-45-6789)
電話番号(携帯)	-  - (例 090-1234-5678)
メールアドレス[必須]	(例 kuruma@noru.ne.jp) （確認の為再入力をお願いいたします）
希望免許[必須]	選択 普通車（ＭＴ） 普通車（ＡＴ） 準中型車 大型特殊自動車 中型自動車 普通ＡＴ限定解除 準中型５ｔＡＴ限定解除 中型８ｔＡＴ限定解除 準中型限定解除 中型限定解除
所持免許[必須]	選択 なし あり
交付年月日	大正 昭和 平成 令和 年 月 日 （交付日右横に書いてある数字）
有効期限	大正 昭和 平成 令和 年 月
免許証番号	第号
免許証取得年月日	二・小・原 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 他 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 二種 大正 昭和 平成 令和 年 月 日
所持免許種類[必須]	大型 中型 準中型 普通１種 大型特殊 大型二輪 普通二輪 小型特殊 原付 けん引 大型２種 中型２種 普通２種 大特２種 牽引２種
入校希望日[必須]	＊ご希望日に入所できない場合もございます。(入力例 20130101)
職業[必須]	選択 会社員 大学生 短大生 専門校 高校生 主婦 その他
学校	学生の方
勤務先	会社員の方
当校卒業生[必須]	はい いいえ
当日来校時間	入校当日来校される時間
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