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●ご登録の注意事項●
★携帯電話のみをお持ちの方は、自宅電話欄に登録して下さい。
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　香川車人　　坂出自動車学校　　　　　　　TEL 0120-11-5658
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入校予定日 (例 2013年01月03日のとき西暦8桁　：20130103)
希望免許[必須]
氏名  (カナ)[必須]
セイ メイ (例 クルマ　タロウ)
氏名  (漢字)[必須]
姓 名 (例 車　太郎)
性別[必須]
生年月日[必須] (例 19900101)
本籍 住民票を参照の上ご記入下さい。(全角60文字)
市区町村
番地
住所[必須] 郵便番号 (例 1230001)
住民票を参照の上ご記入下さい。(全角60文字)
市区町村
番地
建物名
電話番号（自宅）[必須]  -  - (例 0123-45-6789)
電話番号（携帯）  -  - (例 090-1234-5678)
ＥＭａｉｌ[必須] (例 kuruma@noru.ne.jp)
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所持免許
交付年月日 年 月 日
（交付日右横に書いてある数字）
有効期限 年 月
免許証番号 第号
免許証取得年月日
二・小・原 年 月 日
他 年 月 日
二種 年 月 日
所持免許種類
大型 中型 普通１種
大型特殊 大型二輪 普通二輪
小型特殊 原付 けん引
大型２種 中型２種 普通２種
大型特殊２種 けん引２種 準中型
ご意見･ご要望
使用許諾