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入校希望日[必須]	(例 20150101)
希望する免許[必須]	選択 普通車MT 普通車AT MT大型二輪 MT普通二輪 MT小型二輪 AT普通二輪 AT小型二輪 ＡＴ限定解除 普通二輪審査 大型二輪審査 AT普通二輪審査 小型二輪審査 中型 中型審査 中型8t審査 準中５ｔ審査
氏名  (カナ)[必須]	セイ メイ (クルマ　タロウ)
氏名  (漢字)[必須]	姓 名 (車　太郎)
性別[必須]	男 女
生年月日[必須]	(例 19900101)
住所[必須]	郵便番号 (例 1230001) 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 不明 その他 住民票を参照の上ご記入下さい。(全角60文字) 市区町村 番地 建物名
電話番号[必須]	-  - 0123-45-6789
メールアドレス	kuruma@noru.ne.jp （確認の為再入力をお願いいたします）
所持免許	選択 なし あり
交付年月日	大正 昭和 平成 令和 年 月 日 （交付日右横に書いてある数字）
有効期限	大正 昭和 平成 令和 年 月
免許証番号	第号
免許証取得年月日	二・小・原 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 他 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 二種 大正 昭和 平成 令和 年 月 日
お持ちの免許種類	大型 普通１種 大型特殊 大型二輪 普通二輪 小型特殊 原付 けん引 大型２種 普通２種 大型特殊２種 けん引２種 中型 中型２種 準中型
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